麻醉科室的感控管理

在美国, 4.5%的住院病人会发生医院感染，每年医院感染的死亡人数多于艾滋病、乳腺癌、车祸死亡人数的总和；相较于没有发生医院感染的病人，死亡率升高10.1%；医院感染增加病人的平均住院天数14.9天，并产生额外$50,000的人均医疗费用。

近年来国内也出现多例感染事件，2017年浙江省中医院患者感染艾滋病病毒事件；2019年广东顺德医院新生儿感染事件；2019年江苏省东台市某医院丙肝病毒感染事件，以及多家医院发生过院内感染新冠肺炎等。

院感防控，警钟长鸣。院内感染的预防，在每家医院都是被重点提上日程的项目，它就像一座大坝、一道防线，保护着医疗工作的正常运行。

手术室是感控管理的重点部门，需按照国家、院感办下发的重点部门医院感染管理标准执行。外科医生、麻醉医生、护士、保洁人员等均是手术室内感控的重要参与者，需要不断的学习相关的法律法规，以使规范操作变成习惯。

二

麻醉科感控现状及存在主要问题

（一）麻醉科的医院感染研究

1.麻醉机管路污染的研究

《上海市10所医院麻醉机内部管路污染情况及消毒方法探讨》证实了麻醉机的内部回路存在严重的污染，121台麻醉机中进口带菌量高达34.7%，出口污染率为27.3%。部分医院的麻醉机内表面定植微生物达到10万CFU/cm2，12个标本中检出丝状真菌。采用麻醉机内部管路消毒后，染菌数平均下降94.3%，可以达到较好的消毒效果。

2.与麻醉相关的医院感染研究

（1）杨伟东等人观察了439例接受气管插管全身麻醉手术治疗患者，发现35例术后发生下呼吸道感染，感染率为7.9%，多因素Logistic回归分析结果显示，麻醉时间、年龄、肺部手术、人工鼻以及吸烟史为全身麻醉术后下呼吸道感染的独立影响因素。

（2）张永强等人报道925例全身麻醉患者中87例发生医院感染,发生率为9.41%。

（二）麻醉科院感防控意识薄弱的根源

·

无医院感染发病率等相关评价指标；

·

·

职能部门监管力度不够；

·

·

麻醉科医院感染防控要求仅在手术室管理中提及，尚无单独的管理规范或要求；

·

·

工作人员不了解各项医院感染管理制度；

·

·

工作人员通常认为麻醉科与医院感染关系不大，未曾发生重大的院感事件；

·

麻醉科的护理单元成立较晚。

（三）麻醉科感控的薄弱环节及感控现状

麻醉科感控的薄弱环节包括：麻醉医生手卫生现状、麻醉医生的无菌操作、麻醉医生的职业暴露及标准预防、麻醉用品和呼吸管路消毒的现状。

1.手卫生要求及现状

（1）麻醉医师手卫生要求：二前三后(三前四后)：接触患者前，无菌操作前，接触体液后，接触患者后，接触患者环境后。

（2）手卫生现状：

·

不洗手：未洗手直接戴手套、接触污染物品后不洗手、脱手套后不洗手；

·

·

洗手不正确：侵入性操作应外科手消毒；

·

·

卫生手消毒：依从率低。

·

2.麻醉医生的无菌操作

在日常麻醉工作及各级医院交流中，我们发现一些不合规的操作，如无菌物品在非无菌台开包、无菌及污染物品混放、消毒剂密封不严、治疗室内物品摆放混乱、麻醉药品未标注配制时间、一次性用品的多次使用等。

3.麻醉机的清洁消毒

除了螺纹管的一次性使用，麻醉机内部需要消毒吗？中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会发布的一项麻醉感控相关问题调查问卷结果显示，81.06%的麻醉医师认为其所在科室麻醉机回路的消毒问题存在安全隐患，一周以内和一周清洗消毒麻醉机内回路的科室仅占20%。

对于麻醉机，若是活动性肺结核患者和可能经空气传播患者（如新冠肺炎）术后都要消毒，常规至少每天清洁消毒；对于呼吸机，使用后、不同患者之间切换均应及时消毒。

（四）麻醉科医院感染危险因素

麻醉科手术室是治疗以及抢救患者最重要的场所，若出现院内感染，不仅延长患者的康复时间，还会增加疾病给患者带来的痛苦，甚至危及患者生命。麻醉科医院感染危险因素包括：

·

人员对医院感染防控意识不足；

·

·

重复性使用气管导管、重复性使用喉镜镜片；

·

·

麻醉相关操作未遵循无菌操作原则；

·

·

医务人员的自我防护意识；

·

·

仪器设备的消毒；

·

·

医疗废弃物的处理；

·

·

气管导管通气道，未使用过滤器；

·

·

钠石灰更换不到位；

·

（五）院感相关知识掌握不够

1.标准预防不到位

未根据实际工作情况戴手套、外科口罩、护目镜、穿隔离衣等,接触隔离、飞沫隔离措施未落实。

2.无菌操作不到位

·

侵入性操作无外科手消毒、不戴无菌手套，无菌物品随意摆放；

·

·

当气管插管失败后，气管导管被随意放置又再使用

·

·

3.医疗器械、物品消毒灭菌

·

麻醉机内回路未定期消毒；

·

·

可视喉镜消毒使用不规范；

·

·

麻醉面罩污染严重；

·

·

4.一次性使用器械、物品：麻醉面罩、喉镜片重复使用问题。

三

手卫生及标准预防

（一）手卫生的内涵

是洗手/卫生手消毒/外科手消毒的总称

·

洗手：用皂液或抗菌皂液和流动水洗手，仅能去除手部污垢、碎屑和部分暂驻菌；

·

·

卫生手消毒:用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂驻菌的过程；

·

·

外科手消毒:外科洗手+手消毒，消除或杀灭暂驻菌和减少常驻菌。

·

（二）手卫生指征

国家卫计委要求的七个手卫生指征

·

“三前”：接触患者前；清洁或无菌操作前；处理药物或配餐前；

·

·

“四后”：接触患者后；接触患者环境后；接触血液、体液、分泌物后；脱除个人防护用品后。

·

（三）手卫生原则

1.手部有可见污染时，应用皂液和流动水洗手；

2.手部无可见污染时，宜用手消---速干手消毒剂（快速、易接受，依从性好）。

强调：外科手消毒不只是上手术台才需要,还包括和注意点

Ø 侵入性操作、介入治疗、PICC、内镜治疗、血透造瘘；

Ø 外科手消毒是否必须刷手吗?

§

WHO指南：使用刷子：不作为外科手消毒的推荐（IB）；

§

AORN：使用刷子作为外科手消毒来降低菌落数是不必要的；

Ø 外科手消毒后必须使用无菌巾干手吗?

§

标准建议使用经灭菌布巾；纸巾要循证；推荐免洗；

§

麻醉科的侵入性操作包括中心静脉穿刺、动脉穿刺、气管插管、椎管内麻醉的穿刺、神经阻滞等。

（四）标准预防

1.一视同仁：所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物，都视为有传染性，须隔离；

2.双向防护：医护人员和患者（双向防护）；

3.三种隔离：针对医患之间的三种传播方式，根据传播途径在标准预防上做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。

（五）标准预防的具体措施

·

手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒；

·

·

穿戴防护用品

·

戴手套、适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套；

医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙。

·

遵循呼吸道卫生/咳嗽礼仪：外科口罩、距离超过1米、纸巾遮口鼻、手卫生；

·

·

诊疗器械消毒：对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施；

·

·

环境物体表面清洁消毒；

·

·

安全注射：处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；

·

·

医疗废物规范处置：分类打包-现场交接-收集转运。

·

四

麻醉科感控管理要点

（一）建立健全规章制度和工作流程

·

手卫生制度；

·

·

消毒隔离制度；

·

·

无菌操作技术；

·

·

认真组织学习,培训,检查,监督。

·

麻醉科室院感质控小组工作包括清洁、消毒与隔离管理、监测工作、无菌物品管理、手卫生、医疗废物管理、保洁工作管理、职业防护。

（二）具体感控细节

1. 严格执行手卫生

·

侵入性操作---外科手消毒；

·

·

非侵入性操作---洗手+卫生手消毒；

·

·

手被污染后随时做手卫生。

·

2. 严格遵守无菌操作原则

·

无菌物品、清洁物品和污染物品分开存放；

·

·

无菌物品一经打开，不得放于非无菌区域；

·

·

侵入性操作、接触患者粘膜或破损皮肤时必须戴无菌手套；

·

·

静脉注药口，严格消毒；

·

·

喉镜片或气管导管前端避免用手接触。

·

3. 一次性物品：一人一用一更换

4. 可重复使用的物品

可视喉镜应严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》进行清洗、消毒、干燥、保存，一人一用一消毒，保证生物监测合格。

5. 物品表面的清洁：每天湿式清洁

血压计、听诊器、体温探头、麻醉机及监护仪的表面、工作台、医疗区电脑键盘建议使用保护膜等物品表面应每天湿式清洁或75%酒精擦拭消毒。

6. 麻醉机内部呼吸回路：定期消毒

国家卫生健康委员会办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知中指出：有条件者应装备麻醉机回路等器械的消毒设备。

7. 麻醉机消毒方案

·

方案一：化学消毒液浸泡（缺点：需专业人员拆卸、有残留、耗时长）

·

·

方案二：环氧乙烷消毒法（缺点：需专业人员拆卸、成本高、耗时长、易残留）

·

内部回路多次拆卸消毒会影响麻醉机的气密性、精确性、甚至会对设备造成不同程度的损坏，增加设备维护开支，且难以随时消毒。

·

方案三：麻醉机回路消毒机（不用拆卸）

·

根据消毒剂有效性结合臭氧和复合醇进行消毒：

（过氧化氢和臭氧导入麻醉机内部管路，使其与管路中的致病菌群接触）；

采用一定浓度的复合醇消毒液，然后雾化作用于麻醉机的内部回路。

YE无腐型麻醉机、呼吸机内部回路消毒机，自2016年投放市场经过不断的创新与市场开拓现已拥有几百家的使用客户，市场占有率与美誉度极高。YE系列的产品完全颠覆了传统麻醉机、呼吸机管路消毒的方式，摒弃了传统型的消毒方式，结合了臭氧加过氧化氢消毒的原理，响应了感控科室分级式消毒的理念，既应对日常消毒又可应急特殊状况，真正做到了安全、高效、无腐。

麻醉机清洗、消毒原则

《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》推荐：有条件者应装备麻醉机回路等器械的消毒设备，一般情况建议有：传染病的患者每例消毒一次；

五

小结

麻醉感控任重而道远，希望更多医疗工作者掌握感染控制知识，为全民的医疗健康造福。